| 記入者名必須 |
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| 契約年月日必須 |
契約年月日：
※契約書に記載する日をご記入下さい。
※日付空欄のご希望の際は、チェックを入れてください。
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| 排出事業者必須 |
〒
-
住所：
会社名：
代表者名：
TEL：
-
-
メールアドレス：
【交付担当者名】
所属：
氏名：
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| 契約区分必須 |
※当社との契約区分内容を選択してください。
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| 業務名必須 |
※年間を通しての契約の場合は、「年間基本契約」と記入をお願いします。
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| 排出場所（住所）必須 |
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| 委託契約期間必須 |
〜
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| 収集運搬会社 |
※運搬会社名を記載して下さい。
弊社のご依頼の際は、(株)アールテックとご記入下さい。
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| 廃棄物の種類・数量必須
※数量は概算の数量で記入で可能です。
契約書に記載する㎥もしくはｔをご記入下さい。
※１.２（収集運搬のみ最終処分場とは別途契約）
※数量は、おおよその概算（予定）数量で問題ございません。
ご記入頂いた内容にて、委託契約書を作成致します。
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【コンクリートがら】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【アスファルト・コンクリートがら】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【その他がれき類（土砂混入・玉石類）】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【ガラスくず及び陶磁器くず】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【廃プラスチック類】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【金属くず】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【紙くず】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【木くず（生木・枝・根子を含む）】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【繊維くず】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【廃石膏ボード】
数量(㎥)：
数量(ｔ)：
【混合廃棄物（安定型）】
数量(㎥)：
【混合廃棄物（管理型）】
数量(㎥)：
【石綿含有産業廃棄物】※１
※その他にチェックを入れた場合は内容をご記入ください
数量(㎥)：
【水銀使用製品産業廃棄物】※２
数量(kg)：
※蛍光灯と水銀の種類があります。数量を入れていただきどちらかチェックを入れてください。
支払に関する覚書作成：
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